公的医療保険の高額療養費制度とは

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高額療養費制度とは、医療機関や薬局で支払った金額が月に一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する公的医療保険(健康保険や国民健康保険など)の制度です。

高額療養制度では、年齢や所得に応じて、本人が支払う医療費の上限が定められています。また、一定の条件を満たした場合は、さらに負担を軽減する仕組みもあります。

高額療養費の自己負担額

高額療養費の自己負担額は下記のとおりです。

所得区分ひと月あたりの自己負担限度額
住民税非課税者35,400円
~年収約370万円未満
健保:標準報酬月額26万円以下
国保:年間所得210万円以下
57,600円
年収約370~約770万円
健保:標準報酬月額28万~50万円
国保:年間所得210万~600万円
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
年収約770~約1,160万円
健保:標準報酬月額53万~79万円
国保:所年間所得600万~901万円
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
年収約1,160万円~
健保:標準報酬月額83万円以上
国保:年間所得901万円超
252,600円+(医療費-842,000円)×1%

多数回該当

直近の12か月間に、既に3回以上高額療養費の支給を受けている場合(多数回該当の場合)には、その月の負担の上限額がさらに引き下がります。

所得区分ひと月あたりの自己負担限度額
住民税非課税者24,600円
~年収約370万円未満
健保:標準報酬月額26万円以下
国保:年間所得210万円以下
44,400円
年収約370~約770万円
健保:標準報酬月額28万~50万円
国保:年間所得210万~600万円
44,400円
年収約770~約1,160万円
健保:標準報酬月額53万~79万円
国保:所年間所得600万~901万円
93,000円
年収約1,160万円~
健保:標準報酬月額83万円以上
国保:年間所得901万円超
140,100円

70歳以上75歳未満の場合

70歳以上75歳未満の場合、自己負担額は下記のとおりです。

所得区分外来(個人ごと)1か月の負担の上限額
低所得者18,000円15,000円
低所得者28,000円24,600円
一般所得者12,000円44,400円
現役並み所得者44,400円80,100円+(医療費-267,000円)×1%

低所得者1とは、被保険者とその扶養家族すべての収入から必要経費や控除額を除いた後の所得がない場合です。

低所得者2とは、住民税が非課税の方のうち、低所得者1に該当しない場合です。

現役並み所得者とは、月収28万円以上などの窓口負担3割の場合です。

一般所得者とは、上記のいずれにも該当しない場合です。

ただし、2017年8月からは、住民税を払っている世帯で70歳以上の高齢者のうち、年収約370万円未満の「一般所得者」にあてはまる人については、外来診療の月額上限を現行の12,000円から14,000円に引き上げられます。

支給申請方法

高額療養費制度を利用するには、加入している公的医療保険機関(健康保険組合、市町村(国保)、共済組合、協会けんぽ)に高額療養費の支給申請書を提出します。このとき、病院などの領収書の提出を求められる場合があります。

保険の種類申請先
国民健康保険自分が住んでいる市区町村の国民健康保険の窓口
健康保険自分が加入している健康保険組合

 

限度額適用認定証

病院や薬局に支払った医療費のうち、一定額を超えた分を高額療養費の支給申請を行うことにより取り戻せます。しかし、この方法では、いったん医療費の全額を自分で負担しなければいけません。

高額な医療費がかかることが分かっている場合は、限度額適用認定証を事前に取得しておくと、限度額適用認定証を病院の窓口に提出すれば、支払う医療費が高額療養費制度の自己負担額までとなります。

限度額適用認定証の申請先は高額療養費制度の申請先と同じです。

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