健康保険や国民健康保険の高額療養費制度で払い過ぎた医療費が返ってくる

高額療養費制度とは、医療機関や薬局で支払った金額が月に一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する公的医療保険(健康保険や国民健康保険など)の制度です。

高額療養制度では、年齢や所得に応じて、本人が支払う医療費の上限が定められています。また、一定の条件を満たした場合は、さらに負担を軽減する仕組みもあります。

上限額

ひと月あたりの自己負担上限額は年齢や所得水準によって異なります。

69歳以下の場合、ひと月の上限額は以下のとおりです。

69歳以下の上限額
所得区分	ひと月あたりの自己負担限度額
住民税非課税者	35,400円
～年収約370万円健保:標準報酬月額26万円以下国保:年間所得210万円以下	57,600円
年収約370～約770万円健保:標準報酬月額28万～50万円国保:年間所得210万～600万円	80,100円＋(医療費－267,000円)×1％
年収約770～約1,160万円健保:標準報酬月額53万～79万円国保:所年間所得600万～901万円	167,400円＋(医療費－558,000円)×1％
年収約1,160万円～健保:標準報酬月額83万円以上国保:年間所得901万円超	252,600円＋(医療費－842,000円)×1％

直近の12か月間に、既に3回以上高額療養費の支給を受けている場合(多数回該当の場合)には、その月の負担の上限額がさらに引き下がります。

所得区分	ひと月あたりの自己負担限度額
住民税非課税者	24,600円
～年収約370万円未満健保:標準報酬月額26万円以下国保:年間所得210万円以下	44,400円
年収約370～約770万円健保:標準報酬月額28万～50万円国保:年間所得210万～600万円	44,400円
年収約770～約1,160万円健保:標準報酬月額53万～79万円国保:所年間所得600万～901万円	93,000円
年収約1,160万円～健保:標準報酬月額83万円以上国保:年間所得901万円超	140,100円

70歳以上75歳未満の場合、自己負担額は下記のとおりです。

低所得者1とは、被保険者とその扶養家族すべての収入から必要経費や控除額を除いた後の所得がない場合です。

低所得者2とは、住民税が非課税の方のうち、低所得者1に該当しない場合です。

現役並み所得者とは、月収28万円以上などの窓口負担3割の場合です。

一般所得者とは、上記のいずれにも該当しない場合です。

ただし、2017年8月からは、住民税を払っている世帯で70歳以上の高齢者のうち、年収約370万円未満の「一般所得者」にあてはまる人については、外来診療の月額上限を現行の12,000円から14,000円に引き上げられます。

高額療養費制度を利用するには、加入している公的医療保険機関(健康保険組合、市町村(国保)、共済組合、協会けんぽ)に高額療養費の支給申請書を提出します。このとき、病院などの領収書の提出を求められる場合があります。

保険の種類	申請先
国民健康保険	自分が住んでいる市区町村の国民健康保険の窓口
健康保険	自分が加入している健康保険組合

病院や薬局に支払った医療費のうち、一定額を超えた分を高額療養費の支給申請を行うことにより取り戻せます。しかし、この方法では、いったん医療費の全額を自分で負担しなければいけません。

高額な医療費がかかることが分かっている場合は、限度額適用認定証を事前に取得しておくと、限度額適用認定証を病院の窓口に提出すれば、支払う医療費が高額療養費制度の自己負担額までとなります。

限度額適用認定証の申請先は高額療養費制度の申請先と同じです。

高額療養費制度を利用する場合、限度額適用認定証を「事前に」申請する必要があります。限度額適用認定証が届いたら、限度額適用認定証を病院の窓口に提出することによって高額療養費制度が利用できるようになります。

マイナンバーカードを保険証として利用するのであれば、事前申請が不要になり、マイナンバーカードを病院や薬局に提示するだけで高額療養費制度が適用されます。

※医療情報の提供に同意する必要があります。